脾癉的中醫(yī)藥治療

                                           遼源市中醫(yī)院糖尿病科李樹平

概述

糖尿病前期是指由血糖調節(jié)正常發(fā)展為糖調節(jié)受損（IGR），血糖升高但未達到糖尿病診斷標準。包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量受損（IGT），二者可單獨或合并出現(xiàn)。

其中IGT是糖尿病的重要危險因素，若伴有肥胖、高血壓、血脂紊亂則危險性更大。1979年美國國家糖尿病研究組和WHO糖尿病專家委員會首次確認IGT為一種疾病狀態(tài)，即亞臨床狀態(tài)。1968~2002年間驚醒了幾個大型的糖尿病高危險人群干預前瞻性研究，包括中國大慶的糖尿病預防研究、芬蘭的DPS、美國的DPP和歐洲的STOP—NIDDM研究。我國IGT的患者率高達4.27%，大城市達10%以上。IGT患者中有1/3發(fā)展為糖尿病，1/3轉變?yōu)檎＃?/3維持在IGT階段，幾乎所有2型糖尿病的患者都經過IGT階段。 IGT不僅是糖尿病高危人群（每年有1.5%～10%進展為糖尿?。彩切难芗膊〉奈ｋU因素。成人IGT的患病率因民族、地域、時代不同而差別較大，歐洲為3%～10%，北美為11%～20%。1997年和1998年，廣州和上海流行病學調查顯示IGT患病率達到10%以上。IGT經過數年到10年可發(fā)展為2型糖尿病，按不同的國家或地區(qū)，轉化率低者約為20%。高者達60%以上。中國人IGT者向糖尿病轉化的百分比每年達8%～11%。

糖尿病前期屬于中醫(yī)“脾癉”、“食郁”等范疇。

病因病機

發(fā)病因素：稟賦異常，過食肥甘，久坐少動，情志失調等為糖尿病前期發(fā)生的重要因素。稟賦異常為內因，過食肥甘為外因且后者更為重要。

飲食因素：過食肥甘厚味，飲食不消，聚濕變濁生痰，形體肥胖?！端貑?middot;奇病論》曰：“……有病口甘者……此五氣之溢也，名曰脾癉。此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿。故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”久坐少動，脾胃呆滯，納運遲滯，飲食變生痰濁。情志失調，一般IGT以過食肥甘為主，IFG以素體陰虛為主，而情志失調為重要的誘發(fā)因素。

病機及演變規(guī)律

糖尿病前期是氣、血、痰、火、濕、食六郁兼夾為病，而食郁為其發(fā)生的基礎。按照病程的發(fā)展過程可歸納為：先為食氣，繼之痰濁，最后化熱（虛熱、實熱）。整個過程均以實熱為主，可兼虛（氣虛、陰虛）、兼瘀（痰瘀、濁瘀），痰濁化熱與否決定血糖是否升高。

病位、病性糖尿病前期病位在五臟，以脾（胃）、肝為主，涉及心肺腎。多以標實為主，或虛實夾雜，標為痰濁，本為脾虛。

診斷

臨床表現(xiàn)

癥狀：糖尿病前期一般無臨癥狀，多在健康體檢或因其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）確診為糖尿病前期。不少患者常首先發(fā)現(xiàn)或兼有高血壓、肥胖、血脂異常等。

體征糖尿病前期多體型肥胖或超重，其他體征不明顯。

理化檢查檢查空腹血糖或餐后2小時血糖，或OGTT。

診斷標準

IFG空腹靜脈血漿血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）且<7.0mmol/L（126mg/dl）；及負荷后2小時血糖<7.8mmol/L（140mg/dl）。

IGT 空腹靜脈血漿血糖<7.0mmol/L(126mg/dl)；及負荷后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)且<11.1mmol/L(200mg/dl)。

鑒別診斷

女性需與多囊卵巢綜合征（PCOS）相鑒別，POCS表現(xiàn)為不同程度的月經異常（稀發(fā)、量少、閉經、功能失調性子宮出血）及不孕、多毛、痤瘡、肥胖等，檢查見卵巢多囊性改變、高雄激素血癥和黃體生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）比值增高，常伴有胰島素抵抗或高胰島素血癥、血糖升高和高脂血癥。

治療

基礎治療

飲食少食肥甘厚味、煎炸燒烤及膨化食品和碳酸飲料，飲食以清淡為主，適當食用粗糧，多食綠色蔬菜。

運動單純糖尿病前期體質強壯者可采用跑步、登山、游泳、打球等強度較大的運動項目，體質虛弱者可采用太極拳、八段錦等強度較小的活動。

辯證論治

糖尿病前期重在預防，提倡治“未病”。其中肥胖或超重者多屬痰濁，中等體型或消瘦者多屬陰虛。痰濁者總以消膏轉濁為要，氣滯痰阻者治以理氣化痰，脾虛痰濕者治以健脾化痰，化熱者佐以清熱；陰虛氣滯者治以養(yǎng)陰理氣，消瘦者勿忘養(yǎng)陰。

氣滯痰阻證

癥狀：形體肥胖，腹型肥胖，或見脘腹脹悶，心煩口苦，大便干結，舌質淡紅，苔白膩或厚膩，脈弦滑。

治法：理氣化痰。

方藥：越鞠丸（《丹溪心法》）加減。

香附  川芎  蒼術 梔子  神曲  半夏 佩蘭  陳皮

加減：口苦、舌苔黃加黃連、全瓜蔞；脘腹脹悶甚加枳實。

脾虛痰濕證

癥狀：形體肥胖，腹部增大，或見倦怠乏力，納呆便溏，口淡無味或黏膩，舌質淡有齒痕，苔薄白或膩，脈濡緩。

治法：健脾化痰。

方藥：六君子湯（《校注婦人良方》）加減。

黨參  白術  茯苓 甘草  陳皮  半夏 荷葉  佩蘭

加減：倦怠乏力加黃芪；食欲不振加焦三仙；口黏膩加薏苡仁、白蔻仁。

陰虛氣滯證

癥狀：形體中等或偏瘦，或見口干口渴，夜間為甚，兩脅脹痛，盜汗失眠，舌質偏紅，苔薄白，脈弦細。

治法：養(yǎng)陰理氣。

方藥：二至丸（《醫(yī)方集解》）合四逆散（《傷寒論》）加減。

女貞子  旱蓮草  柴胡 白芍  枳實  甘草

加減：兩脅脹痛加青皮、橘葉；口干口渴接生地黃、石斛

其他療法

中成藥：越鞠丸，用于胸脘痞悶，腹中脹滿等。六味地黃丸，用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟等。

針灸，耳針與體針可選用抑制食欲和減肥的穴位。按摩，進行腹部按摩有力于減肥。

西醫(yī)治療原則

IGT  IFG人群的篩查：篩查人群為年齡≥45歲者，特別是≥45歲伴超重或肥胖者。如年齡<45歲者，有其他危險因素：肥胖、糖尿病一級親屬、高危種族、巨大嬰兒生產史或妊娠高血糖、高血壓、血脂紊亂、曾為IGT或IFG者。如篩查正常，3年后重復篩查。

強化生活方式干預：生活方式干預可使糖尿病危險率降低30%～58%。強化生活方式干預一般要求每日減少主食100～150g，運動量增加150分鐘/周；體重指數（BMI）達到或接近24，或體重減少5%～7%,每日減少總熱量1.67～2.09KJ。飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下。藥物干預，IGT患者對生活方式干預效果不滿意，需考慮藥物干預。常用的有雙胍類藥物、α—糖苷酶抑制劑和胰島素增敏劑。